心电图具有无创、方便、可反复等优点，在诊断急性心梗时具有独到的价值，其可明确心肌缺血和坏死，并定位罪犯血管。在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，心电图可明确诊断（准确性高达95%以上），同时是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）的主要依据和治疗成功与否的重要标志。
在第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）上，来自武汉亚心总医院的张勇教授对急性心梗的心电图进行了汇总。本文摘录了部分内容，以飨读者。
01 急性心梗的心电图特征
➤特征表现：Q波从无到有，R波从有到无，ST段抬高后压低，T波可正向、双向、冠状、低平或直立等；
➤临床应用：现在与过去相比或现在与未来相比，均可看到心电图动态演变。
➤无动态演变时，多数不是急性心梗。
（1）NSTE-ACS的心电图表现
非ST段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或T波倒置。
ST段压低的幅度越大，危险程度越大。
（2）STEMI的心电图表现
图A-E为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。在诊断心梗时，可参考该演变过程。其中，ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标。
02 几种常见病变的心电图模式
（1）左主干病变
V1-V4导联ST段抬高，伴aVR导联ST段抬高，且aVR导联ST段抬高的幅度大于V1导联（STaVR-STv1），则为左主干病变（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5-V6导联ST压低）。
（2）前降支近端病变
➤V2导联ST段抬高<3.2 mm；
➤V4-V6导联ST段抬高或新发Q波；
➤Ⅱ、Ⅲ及aVF导联无明显压低，或轻微抬高。
（3）回旋支近端
➤Ⅱ导联ST段抬高幅度大于III导联；
➤Ⅰ、aVL导联ST段抬高；
➤V1- V3导联ST段压低；
➤STV3↓/STⅢ↑>1.2。
（4）右冠脉近端
➤Ⅲ导联ST段抬高幅度大于Ⅱ导联；
➤Ⅰ、aVL导联ST段压低> 1mm；
➤STV3↓/STⅢ↑<0.5；
➤出现右心室心梗。
TIPs：下壁心梗的心电图分析
➤aVL导联ST段压低为右冠状动脉（RCA）梗死；aVL导联ST段不压低或抬高则为左回旋支（LCX）；
➤Ⅲ导联ST段抬高幅度＞Ⅱ导联为RCA梗死，若同时V1导联ST抬高，V2导联ST段正常，则为RCA近端梗死；
➤Ⅲ导联ST段抬高幅度＜Ⅱ导联，则为LCX梗死；
➤V2-V3导联的ST段无明显压低为RCA；V2-V3导联的ST段有明显的压低则为LCX。
➤V4R导联ST段抬高为RCA梗死；V7 -V9导联ST段抬高，RV1异常增高则为LCX梗死。
值得注意的是，下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低时，无论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良。
03 心电图实例
（1）急性前壁、高侧壁STEMI
Ⅰ、avL、V1-V5导联ST段明显抬高，且出现完全性右束支传导阻滞（RBBB）的表现，提示急性高侧壁、前壁STEMI。
（2）急性前壁STEMI
V1-V5导联ST段抬高，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联存在ST段压低，提示急性前壁STEMI，且为超急性期，推测发病时间在0.5-1.5h左右。
（3）急性前间壁STEMI
V1-V3导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，aVR导联ST段抬高，提示急性前间壁STEMI，且常提示前降支开口附近的急性闭塞。
（4）前壁STEMI，墓碑样抬高
V1-V5导联ST段抬高，呈墓碑样显著抬高。第三个波（红色箭头）为室性早搏，提示急性前壁STEMI。
（5）高侧壁STEMI，注意镜像性ST段压低
Ⅰ、avL导联ST段抬高（蓝色箭头），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低（红色箭头，镜像性改变），提示急性高侧壁STEMI。
最后，张教授指出，动态演变是急性心肌梗死的心电图特征，因此动态观察至关重要。在审阅心电图时应从细微处着手，发现高危征象。
