心电图是临床上最常用的检查手段，它可记录心脏活动的电信号，反映心脏的生理或病理状态。然而，心电图机，尤其是早期的心电图机并不“聪明”，对于人体或者外界传输的信号似囫囵吞枣一般，全盘接收。
因此，临床上在做完一份心电图后，常常会出现这样的场景：主任查房时训斥心电图图像太差，看不清正常波形；或者心电图表现非常惊悚，如出现了广泛导联的ST段抬高，而患者却逍遥自在，原因何在？上述现象并不少见，原因在于这些心电图记录的并不是真实的心电信号，而是……
作者：Myelin
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
让你心跳加速的心电图伪差
实际上，这些干扰心电图正常判读的噪音有一个共同的名字，称为心电图的干扰或者伪差，即由心脏电激动以外的原因而使描记出的心电图发生改变的因素。这些因素，既可以来自人体内，又可以来自体外。接下来，我们用实例一起认识一下这些或许你似曾相识又让你心跳加速的心电图伪差。
1.技术原因造成的心电图伪差
实际上，要完成一份高质量的心电图并不简单，这需要医生对心电图检查技术的充分了解、患者的主动配合以及关键时刻心电图机“不掉链子”，三者之间缺一不可。上述哪个环节出现问题都可能造成伪差，如导联松动或损坏、电路损坏、心电图机参数设置不合理、患者肢体活动以及不常见的检查部位毛发过多等。
图1
图1心电图来自一份监测导联，共两个通道，从上一个通道上来看，似乎发生了心动过速，且其频率和振幅均不固定，然而从下一个通道可知，心动过速并不存在，检查监测电极后发现其实是电极脱落造成的伪差。
2.外部设备造成的伪差
日常生活中，可能造成心电图伪差的设备有很多，包括移动手机、电动牙刷甚至照明灯具等。由于大多数心电图在医疗机构中采集，因此这类伪差相对少见，而随着移动心电监测设备的普及，监测心电图上出现干扰和困惑的现象越来越多。
图2
初看这份心电图，可见诸多导联上有非常典型的锯齿波，因此容易诊断成心房扑动。但细看I导联，却可见到明显的P波。那么，如此典型的锯齿波如何解释呢？
其实，这是一位正在接受高频振荡通气的患者，其锯齿波来源于机械通气带来的伪差。
3.植入器械造成的伪差
随着医学技术的发展，植入器械的应用也越来越多，这些器械的工作模式同样容易干扰心电图机的识别，造成伪差，常见的如治疗帕金森病的经颅磁刺激仪，治疗慢性疼痛的脊髓刺激仪，治疗膀胱过度活动症或大便失禁的骶神经刺激仪，治疗胃轻瘫的胃电刺激仪等。
图3
图3分别来自经颅磁刺激仪和骶神经刺激仪带来的干扰，这类伪差相对容易辨别，但对正常心电图的判读带来了不小的挑战。
图4
图4中的心电图伪差来自一名植入左心室辅助装置（LVAD）的患者。LVAD以每分钟5000~6000转的转速工作，把左心室的血液泵入主动脉。显然，LVAD是维持患者生命的支持装置，那么在无法撤机的情况下这样的心电图伪差如何解决呢？
机器的转速为5000~6000转/分，即频率约为80~100Hz，把心电图机的低通设置为20~40Hz即可过滤掉LVAD带来的大部分干扰，详见图5。
图5
4.非心源性身体活动带来的伪差
除了心脏电活动之外，人体的其他活动同样可以干扰心电图，如常见的咳嗽、打嗝、哆嗦、帕金森病震颤以及谵妄时身体的不自主抖动等。
图6
图6心电图中，同样有多个导联出现了锯齿样的波形，因此容易诊断为心房扑动，但仔细察看可以发现，锯齿波主要集中在肢体导联，而胸导联中可见到明显的P波，结合患者病史可知这是帕金森震颤带来的心电图伪差。
如何巧用心电图伪差？
俗话说，甲之蜜糖，乙之砒霜。心电图伪差也并非一无是处，在某些情况下它可以协助疾病的诊断。
图7
在前文中，我们已知人体的一些生理或病理活动可能导致心电图出现伪差，反之心电图上的伪差也可作为这些生命体征监测的手段，如图7中通过心电图上的伪差可计算患者的呼吸频率为30次/分，为治疗方案的调整提供重要的依据。
在心电图上，还有一个特殊的征象——尖顶军盔征（Spiked helmet sign），这个征象来源于其心电图表现类似于一战时期德国普鲁士军队的军盔。其心电图特点包括：
• 心电图基线周期性向上飘移呈穹窿状；
• R波尖锐，出现于穹隆波形的顶端；
• ST段呈下斜型抬高。
图8 心电图尖顶军盔征示意图
目前观点认为尖顶军盔征在某种程度上也是一种心电图伪差，且其出现在不同导联时与不同的疾病相关：出现于下壁导联时提示腹部疾病，如胃肠道穿孔、急腹症或肠梗阻等；出现于胸前导联时则提示气胸或主动脉破裂等急性胸腔疾病。因此，尽管可能是一种伪差，但心电图上出现该征象时，应立即引起重视。
图9 一例气胸患者出现的胸前导联尖顶军盔征
总 结
心电图伪差在检查时非常常见，这些非正常的噪音常常造成漏诊或者误诊，以及不必要的检查和治疗。但从某种程度上说，伪差的存在也提示存在其他疾病。正确解读心电图，应做到有所为，有所不为。
参考文献：
1. Littmann L. Electrocardiographic artifact. J Electrocardiol. 2021; 64: 23-29. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2020.11.006.
2. Pérez-Riera AR, Barbosa-Barros R, Daminello-Raimundo R, de Abreu LC. Main artifacts in electrocardiography. Ann Noninvasive Electrocardiol.2018; 23: e12494.
3. Littmann L, Monroe MH. The "spiked helmet" sign: a new electrocardiographic marker of critical illness and high risk of death. Mayo Clin Proc. 2011; 86: 1245-6.
4. Littmann L. The electrocardiographic spiked helmet sign: is it real, artifact, or optical
illusion? J Electrocardiol. 2019; 55: 152-4.
5. 周瑶, 肖利春, 何平, 肖俏. 心电图伪差产生的因素分析及解决办法. 中国当代医药. 2013; 11: 31-32 34.
