案例回顾患儿，女，2个月零8天，因发热、全身散在皮疹并加重4天，于2022年8月5日以“水痘”收入院。水痘减毒活疫苗能有效预防易感儿发生水痘，其保护率高，并可持续10年以上。介绍水痘患儿隔离时间，使家长有充分思想准备以免引起焦虑。无并发症的患儿可在家中隔离治疗，指导家长进行皮肤护理，防止继发感染，并给予患儿足够的水分和营养。
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案例回顾
患儿，女，2个月零8天，因发热、全身散在皮疹并加重4天，于2022年8月5日以“水痘”收入院。
接触史：患儿母亲感染了水痘-带状疱疹病毒（VZV），与患儿同住而致患儿感染。
入院查体：咽充血，头面部、躯干、四肢可见散在皮疹，红色斑丘疹、丘疹、水痘疱疹交替部分结痂，无水肿。
实验室检查：水痘核酸阳性。
血液分析：白细胞计数 4.25×/L↓，中性粒细胞总数 0.42×10 9 109/L↓，粒细胞缺乏。血清心肌酶谱测定：乳酸脱氢酶 657 U/L↑，乳酸脱氢酶同工酶-1 134 U/L↑，肌酸激酶同工酶-MB 92 U/L↑，示心肌酶谱异常。
入院治疗：阿昔洛韦针静脉注射，q8h，抗病毒治疗、辅酶I静脉注射，qd，营养心肌；应用阿昔洛韦凝胶、氯锌油进行对症处理。
针对患儿问题制定完善的护理计划并实施护理干预，取得良好效果，患儿于5日后顺利出院。
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1.流行病特点
水痘是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）初次感染引起的急性传染病。一年四季都可发生，主要在温带的冬春季呈季节性流行。
潜伏期为10～21日，一般为14～17日。水疱性皮疹发生前48小时、水疱形成期间（通常持续4～5日）直至所有水疱结痂，患者均具有传染性。
图1 水痘发展历程
人群普遍易感，尤其2~10岁的幼儿、学龄前及学龄期儿童常见。幼儿园、小学等儿童比较集中的机构，易引起聚集性疫情。
2.病原体及致病机制
VZV有两种类型，即原发感染水痘（varicella）和复发感染带状疱疹（zoster）。
原发感染水痘很容易通过呼吸道传播；水疱累及真皮层，出现以气球样变、多核巨细胞和嗜酸性核内包涵体为特征的退行性变。随着疾病的进展，由于多形核白细胞的聚集以及变性细胞和纤维蛋白的存在，水疱液变得混浊。最终，水疱破裂并释放出液体（包括传染性病毒），或者逐渐被重吸收。
病后可获得持久免疫力，一般不会再发生水痘，但病毒可以长期潜伏在体内，在免疫力低的情况下可复发感染带状疱疹。
3.传播环节
（1）传染源：患有水痘的病人是唯一的传染源。水痘患者自发病前1~2天至皮疹干燥结痂均有传染性，疱疹液有极强的传染性。即使是轻症患者也有很强的传染性。
（2）传播途径：主要通过唾液飞沫和空气传播（比如咳嗽或喷嚏），也可以通过直接接触水痘患者（比如疱疹的疱液）或水痘病毒污染的物体表面（比如衣物、毛巾、床单）进行传播。
（3）易感人群：人群对水痘普遍易感，尤其是没有得过水痘又没有接种过水痘疫苗的人群，2~10岁的儿童是水痘高发群体，大多数是亚临床感染。感染过水痘的患者病后免疫力持久，但水痘带状疱疹病毒可以长期潜伏在人体神经根内，当免疫力下降时病毒可被激活引起带状疱疹。
4.临床表现
典型水痘的临床表现可分为前驱期和出疹期两期。
（1）前驱期
水痘起病一般较急，年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等前驱症状，前驱症状后1~2天出现皮疹。
图2 水痘前驱期症状
（2）出疹期
起病1~2天后出皮疹。先于躯干、头部出现皮疹，后波及面部和四肢。
皮疹为红色斑疹，数小时后变成丘疹和小疱疹。可见疱内清亮，呈珠状，后变浑浊，疱疹周边有红晕。
1~2天后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。1周左右结痂脱落，一般不留瘢痕。皮疹呈向心性分布，即躯干部为主，其次头面部，四肢少。
皮疹陆续分批发生，故同时可见红斑、丘疹、水疱、结痂等不同时期的皮疹，俗称“四代同堂”。
图3 不同时期皮疹形态
2.水痘的并发症
（1）主要是皮肤、黏膜的继发感染，可发生皮肤坏疽，严重者可致败血症或脓毒血症。
（2）偶可发生的少见并发症，如水痘性肺炎、水痘性脑炎、血小板减少性紫癜、多形红斑等。
（3）免疫功能低下者易出现播散性水痘，皮疹融合形成大疱。
图4 水痘并发症
（4）妊娠妇女感染VZV后，可通过胎盘传播给胎儿或新生儿。
水痘的护理
1. 生活护理
保持室内空气新鲜，温湿度适宜。衣被清洁、平整，不宜过厚，以免患儿不适而增加皮肤瘙痒感。
2. 皮肤的护理
及时更换汗湿衣物，勤换内衣，保持皮肤清洁、干燥。剪短指甲，小婴儿可戴连指手套，避免挠破皮疹，引起继发感染或留下瘢痕。
3. 饮食及口腔护理
给予富含营养的清淡饮食，多饮水，保证机体足够的营养。有口腔黏膜疹者每日用温盐水或复方硼砂溶液进行口腔护理2~3次，保持口腔清洁。
4. 降低体温
患儿中低度发热时，不必用药物降温。如有高热，可用物理降温或适量的退热剂，忌用阿司匹林，以免增加Reye综合征（瑞氏综合征，是一种以急性脑病合并肝脂肪变性为特点的综合征，该病的发生与病毒感染和阿司匹林药物使用有关）发生的风险。
5. 监测病情
水痘是自限性疾病，偶可发生播散性水痘，并发肺炎、心肌炎，应注意观察及早发现，并予以相应的治疗和护理。
6. 预防感染传播
管理传染源：隔离患儿至皮疹全部结痂为止，注意休息。易感儿接触后应检疫3周（根据水痘的潜伏期，需医学观察21天）。
切断传播途径：患儿居室定时通风换气并消毒，患儿物品暴晒2小时，限制探视，病房保持通风并定时紫外线照射消毒，接触患儿前后应洗手。
保护易感儿：保持室内空气新鲜，托幼机构做好晨间检查、空气消毒。水痘减毒活疫苗能有效预防易感儿发生水痘，其保护率高，并可持续10年以上。对正在使用大剂量激素、免疫功能受损、恶性病患儿以及孕妇，在接触水痘72小时内肌内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白，可起到预防或减轻症状的作用。
7. 健康教育
水痘传染性强，皮疹瘙痒明显，需向家长介绍水痘皮疹的特点、护理要点及隔离的重要性，以取得家长的配合。
介绍水痘患儿隔离时间，使家长有充分思想准备以免引起焦虑。无并发症的患儿可在家中隔离治疗，指导家长进行皮肤护理，防止继发感染，并给予患儿足够的水分和营养。
对社区人群进行相关知识宣教，重点加强预防知识教育，如流行期间避免易感儿去公共场所等。
参考文献：
[1]崔焱,仰曙芬.儿科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2020.
[2]曾志励.传染病护理[M].北京:科学出版社,2018.
作者简介
文章作者：刘思景 吴婧
作者单位：武汉儿童医院感染科
本文最终解释权归作者所有
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
