原发性或急性肺结核表现不典型时则需要鉴别诊断。是由于大量结核菌突然侵入一个肺叶或肺段，引起大块渗出性结核病变，继以干酪坏死和空洞形成，多发生于免疫力低下的儿童及青壮年；临床表现高热，咳嗽，咯血，全身症状迅速恶化。年龄较大者多见。对于不典型肺结核，全面细致的观察是正确诊断的基础，并及时提出进一步检查的意见，以减少误诊率。
因为人体肺尖区域的高氧分压增加了结核菌的生存机会，因此肺结核好发部位表现以上叶尖、后段和下叶背段为主。
肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程，因此，影像特征与这四个不同时期的病理基础有关，表现为腺泡结节形，干酪肺炎形，结核球，空洞性肺结核，播散形肺结核，肺门及纵隔淋巴结结核。
一般形态的肺结核表现为比较典型的“三多”、“三少”特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性，影像上容易作出诊断。原发性或急性肺结核表现不典型时则需要鉴别诊断 。
段性或节段性阴影的肺结核相似于肺炎样改变
- 多发生在上叶、中叶和下叶，可占据整个肺叶或1—2个肺段。是由于大量结核菌突然侵入一个肺叶或肺段，引起大块渗出性结核病变，继以干酪坏死和空洞形成，多发生于免疫力低下的儿童及青壮年；
- 临床表现高热，咳嗽，咯血，全身症状迅速恶化。
- 往往首次影像诊断以肺炎诊断为主，如果痰中抗酸杆菌阴性或其他因素所致病人不能得到及时正确的治疗。
- 动态复查时，可见病变不吸收且在高密度影中出现单个或多个蜂窝状小空洞，同时可在同侧的下肺或对侧肺有播散性小叶病灶。
- 临床上病史较长，以干咳及咯血为主，可考虑到内膜结核可能性；
- 因支气管狭窄或肺纤维化所致肺不张的应与癌性肺不张鉴别，一般来说，后者应在近肺门区可见明确的软组织密度肿块影，并具备肿瘤的其他征象较易诊断，若肿瘤局限于管腔内生长，则诊断困难，应考虑到局限性下叶结核发病年龄较轻，所以应视病人情况作支气管镜检查。
肺内散发的小结节灶
- 一般分布在肺外围及胸膜下，与肺内转移性结节或其他肉芽肿性病变不易区分。
- 该型结核性结节为胸膜结核或胸腔积液吸收纤维化所致胸膜下纤维素小体形成，形态欠规则，部分病灶钙化，一般有胸膜炎病史。
- 转移瘤边缘较光滑，临床上有肺外肿瘤史。
多发结节伴空洞影
- 空洞为继发型肺结核的常见改变，当表现为薄壁的气囊样空洞或极小空洞性病灶时，需同空洞性转移瘤鉴别。
- 空洞性转移瘤的发生与原发肿瘤的组织学类型有关。空洞性肺转移常见于头颈部恶性肿瘤、泌尿生殖系肿瘤、消化系统肿瘤等。
肺内弥漫分布的粟粒影
结核的血行播散型
急性粟粒性肺结核
两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴 影（直径 1.5~2毫米）
正常肺纹理不易显示
血行播散型（早期）
慢性血行播散型肺结核
大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或结节，病灶分布于两肺上、中肺野，下肺较少，病灶以增殖为主，但与渗出、纤维、钙化灶并存。
弥漫型细支气管肺泡癌
肺腺癌
两肺弥漫小结节，同时伴有小叶间隔增厚
肺内阴影伴有肺门淋巴结及纵隔淋巴结肿大
- 特别是肺内表现与肺癌相似时，诊断上容易倾向于后者。
- 原发型或急性肺结核伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，一般肿大淋巴结局限于肺内病变同侧肺门或气管分又及隆突下组淋巴结，增强检查可显示特征性环行强化，中心为低密度区。
- 而转移性淋巴结肿大往往涉及纵隔内多组淋巴结
纵隔淋巴结结核
右下肺中央型肺癌
特殊人群的不典型肺结核
某些特殊人群患肺结核可在症状、 体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点， 较易延误诊断。
免疫损害者 （指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者）
由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖， 肺结核的症状隐匿或轻微， 可缺乏呼吸道症状， 也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病， 病变进展迅速呈暴发性经过。
极度免疫功能低下患者可首先出现高热、 侵犯肝、 脾和淋巴结等全身症状
而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病 （暴发性结核性败血症）
艾滋病合并肺结核
1. 起病比较急病情进展快，常见临床症状为：发热、咳嗽、全身酸痛、 乏力、活动后气促、腹痛、 腹泻
2. 肺结核 影像学表现不典型， 出现空洞少，浸润型结核病灶多，且较均匀一致的片状、 絮状、 云雾状阴影，缺乏一般结核的渗出、 增生、 钙化同时存在多形态特征性表现，病灶进展快，播散型病灶亦多，还有少数不典型病灶改变，如肿块形。
3. 肺外结核多见，大多无肺部表现。需巴结活检和CT 影像学方可诊断。
4. 合并多种其他机会性感染。口腔食道真菌染、 肺部感染、 感染性腹泻等。尤其是肺部感染,
5. PPD 试验阳性率低。结核菌素试验是诊结核菌感染的常用参考指标，但是由于免疫抑制，多数 HIV/ AIDS 混合感染结核分枝杆菌时，结核素试验呈阴。
CD4T淋巴细胞的量值是影响肺结核病变的动态变化及预后的重要因素.
糖尿病合并肺结核
1. 以渗出、干酪病变为主，表现为大片、巨块、空洞，可多块、多空洞，可虫蚀状。
2. 好发于肺门区及中下肺野；也可为原结核好发部病灶进展，干酪灶溶解播散。
3. 病变进展快
4. 需与急性肺炎、肺脓肿、肺癌鉴别。年龄较大者多见。
对于不典型肺结核，全面细致的观察是正确诊断的基础，并及时提出进一步检查的意见，以减少误诊率。
来源：影领学苑
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